13+ Contoh Surat Pernyataan Yang Baik dan Benar Tahun 2020

Contoh Surat Pernyataan

0 22

13+ Contoh Surat Pernyataan Yang Baik dan Benar Tahun 2020.

 

Ihaxor  – Dalam keadaan atau situasi tertentu mungkin kamu membutuhkan surat pernyataan, misal persetujuan dalam suatu perjanjian atau kesepakatan yang tertulis dalam surat tersebut. Karena pada dasarnya surat pernyataan itu diperuntukan untuk alat bukti tertulis dikemudian hari sebagai bentuk tanggung jawab kamu.

Surat pernyataan menjadi sebagai bukti tentang suatu hal yang dikakui dan disepakati oleh orang yang membuat peryataan. Surat pernyataan bersipat formal dan memiliki kekuatan hukum apabila surat tersebut, di tandatangani dari kedua belah pihak yang bersangkutan dan menggunakan materai.

Nah, karena itulah melihat fungsi yang penting dan dalam suatu hal yang mengharuskan Kamu wajib membuatnya, disini Ihaxor akan memberikan semua informasinya dan penjelasan serta contoh mengenai surat peryataan yang kamu butuhkan.

 

Pengertian Surat Pernyataan

Surat pernyataan adalah sebuah surat yang berisi  pengakuan dan keterangan tertulis yang telah disepakati untuk menjelaskan situasi dan tanggung jawab yang memiliki kekuatan hukum.

Dalam pengertian lain juga disebutkan bahwa surat pernyataan dapat dibuatnoleh berbagai kalangan masyarakat. Seperti perorangan, organisasi, kelompok, dan perusahaan juga dapat membuat surat pernyataan dengan tunjuan dan maksud tertentu. Tujuan dari pembuatan surat peryataan meliputi, pemberian ikatandalam menyanggupi, menjelaskan, atau mengakui suatu hal tertentu.

Surat pernyataan bersifat resmi harus ditulis dikertas segel atau kertas yang telah diberikan materai dengan bahasa indonesia yang baku. Surat pernyataan juga berisi tanda tangan dari setiap pihak yang berkepentingan dan terlibat didalamnya.

Demikian pihak yang membuat surat pernyataan dapat memiliki kekuatan dari surat pernyataan tersebut.  Dan pihak yang menerima surat pernyataan dapat menerima keterangan dari si pembuat surat pernyataan tersebut.

 

Tujuan Surat Pernyataan

Surat pernyataan memang memiliki tujuan yang beragam, tergantung dari jenisnya dan penggunaanya. Nah, berikut ini tujuan bibuatnya surat pernyataan.

  • Tujuan Surat Pernyataan Untuk Perorangan.

Untuk orang yang membuat surat pernyataan  dapat dijadikan bukti tentang suatu hal tertentu yang tertulis didalamnya. Surat pernyataan paling banyak dibuat untuk kelengkapan surat lamaran kerja. Sebagai bentuk keseriusan dan perjanjian kerja.

  • Tujuan Surat Pernyataan Dalam Sebuah Instansi

Dalam suatu instansi atau perusahaan sering juga memerlukan surat pernyataan. Sebagai contoh seorang pimpinan perusahaan diharuskan membuat dan memberikan surat pernyataan kepada bawahanya sebagai bentuk keterangan yang menerangkan tentang bawahannya tersebut, untuk keperluan perjalanan atau keterangan kedinasan.

  • Tujuan Surat Pernyataan Untuk Sebuah Lembaga

Dalam suatu lembaga surat pernyataan biasanya diggunakan saat akan merekrut atau menyeleksi pegawai baru memerlukan surat pernyataan.Tak jarang suatu lembaga harus menyediakan sebuah belangko surat untuk diisi oleh calon pegawai baru.

baca juga : contoh surat lamaran kerja keren

Struktur Umum Surat Pernyataan

Struktur surat pernyataan pada dasarnya tidak jauh dari surat pada umumnya. Tapi karena sifatnya resmi surat pernyataan harus dibuat dengan baik.

Struktur dari surat pernyataan yang pertama adalah judul surat. Untuk penulisan dari judul menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal dan memiliki letak di tengah.

Kemudian isi surat pernyataan yang terbagi menjadi tiga, yaitu identitas pembuat, pernyataan atau keterangan yang akan dibuat yang ditunjukan kepada penerima, dan identitas dari pihak yang dinyatakan.

Selanjutnya, surat pernyataan harus diakhiri dengan penutup. isi dari penutup biasanya adalah tempat dan tanggal dibuatnya surat ditambah dengan keterngan identitas, tanda tangan yang dibumbuhi dengan materai. Namun pembumbuhan materai disini tidak selalu dilakukan tergantung dengan jenis dan kebutuhan surat pernyataan tersebut.

Dibawah ini ada beberapa contoh yang bisa dipelajari dan dijadikan referensi untuk membuat surat pernyaan.

 

 

Contoh Surat Pernyataan

 

1. Contoh Surat Izin Tidak Masuk Kerja

 Izin Tidak  Masuk Kerja
Surat pernytaan seperti ini biasanya diperuntukan untuk keadaan atau kondisi diri secara pribadi

 

Medan, 14 Mei 2020

Prihalal : Permohonan Izin Tidak Masuk Kerja
Kepada Yang Terhormat,
Bpk/Ibu Pimpinan PT. Berkah Besama
di Medan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Doni Firmansyah
Alamat : Jl. Cempaka Indah No 30, Medan
Jabatan : Kepala Bagian Gudang

Memohon izin untuk tidak masuk kerja pada tanggal 14 Mei 2020 sehubungan dengan kondisi badan yang kurang baik (sakit). Saya bermaksud memohon kepada bapak/ibu pimpinan untuk berkenan memberikan izin tidak masuk kerja pada hari ini.

Apabila besok kondisi badan masih belum baik, saya akan melampirkan surat keterangan sakit dari dokter atau hasil pemeriksaan doktet dan saya sampaikan ketika saya masuk lagi ke kantor.

demikian permohonan izin tidak masuk kerja yang saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

 

(Doni Syahputra)

 

 

2. Contoh Surat Pernyataan berkelakuan Baik

 Berkelakuan Baik
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama  : Muhammad Agus
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 30 Desember 1990
Agama : Islam
Alamat : Jalan Gatat Subroto No 90 Medan

dengan ini menyatakan

  1. Tidak pernah tertera melakukan suatu tindakan kriminal.
  2. Tidak pernah memperoleh hukuman penjara yang disebabkan karena perbuatan  yang melanggar hukum.
  3. Tidak pernah diberentikan dengan secara tidak hormat saat bekerja.

 

Demikian surat pernyataan kelakuan baik ini saya buat dengan benar. Dan jika kemudian hari, terdapat pernyataan yang tidak benar dari pernyataan tersebut, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Medan, 12 Januari 2020
Yang membuat pernyataan,

materai
Rp. 6000

(Muhammad Agus)

 

 

 

3. Contoh Surat Penyataan Belum Menikah

Belum Menikah
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama  : Irfan Sanjaya
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /tanggal lahir :Bantul, 20 Desember 1989
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jalan Pahlawan No 19 Bantul

Menyatakan bahwa hingga saat ini, saya belum pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, atau pun hukum Negara dan dengan demikian masih benar-benar lajang.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya rekayasa. Jika surat pernyataan ini tidak sesuai, dengan ini maka saya bersedia untuk dituntut sesuai undang-undang dan hukum yang berlaku

 

Bantul, 19 Januari 2020

 

 

Irfan Sanjaya

 

 

4. Contoh Surat Penyataan Hutang

SURAT PERNYATAAN HUTANG
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama  : Susilawati Putri
No Ktp : 1792119074892001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan pasir putih, Sleman, Yogyakarta

Dengan ini enyatakan bahwa :

  1. Bahwa , pada tanggal 19 Oktober 2018 telah meminjam uang kepada saudara Agus Aprilianto sebesar Rp. 20.000.000,00 (dua pulu juta rupiah) dan berjanji untuk mengembalikanya pada tanggal 20 Januari 2019.
  2. Bahwa, sampai dengan tanggal yang telah ditentukan saya belum dapat mengembalikan atau melunasi pinjaman tersebut.
  3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara Agus Aprillianto agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk dapat melunasi pinjaman tersebut selama 10 (sepuluh) hari atau pada tanggal 30 Januari 2019.
  4. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya sampai dengan masa perpanjangan tersebut sebagaimana yang tersebut pada butir ke-3, maka saya siap dan bersedia untuk mempertanggungjawabkan pinjaman saya secara hukum.

Demikian surat pernyataan Hutang ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

Yogyakarta, 20 Oktober 2018
Hormat saya,

materai
Rp. 6000

Susilawati Putri

5. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan

Surat Pernyataan Kesanggupan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama  : Muhammad Maulana Yusuf
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang, 11 April 1989
Alamat : Jalan melati, Padang Lawas

Dengan ini menyatakan sanggup untuk ditempatkan pada posisi staf marketing di PT. Pokpan Indonesia. Adapun jabatan sebelumnya staf produksi bersedia dilepaskan.

demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas Perhatiannya saya Ucapkan terima kasih.

Padang Lawas, 23 Maret 2019
Yang membuat pernyataan

materai
Rp. 6000

Muhammad Maulana Yusuf, SE

6. Contoh Surat Pernyataan Sekolah

Surat Keterangan Dari Sekolah
KOP SURAT
Surat Keterangan
NO. : A.108-00067/TU/KET/VII/2018Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : Sri Lestari, Mpd
Jabatan : Kepala SekolahDengan ini menerangkan Bahwa:Nama : Farel Firmansyah
Nama Ayah : Renra Rukmana
Alamat  : Jl. Randu Atas No 12 SemarangAdalah benar – benar siswa kelas 11c SMA Negeri 2 SemarangDemikian surat keterangan dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Semarang, 23 Juli 2018
Hormat kami,
Kepala SekolahSri Lestari, Mpd
NIp  : 1877226664444

7. Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Surat  Bebas Narkoba
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama  : Mifta Lutvia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Binjai, 12 Desember 1990
Alamat : Jalan Vihara melati, binjai

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak pernah terlibat kasus narkoba maupun terlibat menggunakan narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia untuk menerima segala tindakan ataupun sanksi jika dikemudian hari saya terbukti memakai atau terlibat narkoba.

Binjai, 23 Maret 2018
Yang membuat pernyataan,

materai
Rp. 6000

Mifta Lutvia

8. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Kuliah

Surat  Kesedian Membayar Kuliah
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) TAHUN AKADEMIK 2018-2019
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama  Orang Tua/wali : Dodi Pratama
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Tandam Kuala Madu, Langkat

No. Telp/ HP : 081122221111

Adalah Orang Tua / Wali calon Mahasiswa/i,

N a m a : Desi Kumala Sari
Nomor Tes : C10256
No. Telpn/HP Mhs/i : 081278989898
Program Studi Pilihan : Kedokteran
Jalur Seleksi : Seleksi Bersama Masuk Perguruaan Tinggi Negeri

Untuk mendukung kelangsungan operasional pembinaan serta untuk peningkatan mutu akademik serta jaminan kepastian ketertiban administrasi berkaitan dengan mekanisme pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang akan diberlakukan di Universitas Sumatera Utara. Maka dengan ini saya menyatakan, jika anak saya diterima di Universitas Sumatera Utara, saya akan sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan secara tunai pada saat registrasi dan di setiap awal semester.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan semestinya, secara sadar, penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan berbagai pihak

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak pernah terlibat kasus narkoba maupun terlibat menggunakan narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia untuk menerima segala tindakan ataupun sanksi jika dikemudian hari saya terbukti memakai atau terlibat narkoba.

Kuala Madu, 23 Mei 2018
Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali

 

 

(Dodi Pratama)

 

9. Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Harta

Surat  Kepemilikan Harta
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama   : Yuda Pratama

NPWP : 10.111.1116688655

NIK : 12053344411223001

Alamat : Jalan lintas Medan – Banda Aceh No109 Binjai

Dengan ini menyatakan bahwa :
Atas Tanah dan Bangunan seluas 3000 m2 (Tiga ribu meter persegi) dari sebidang tanah Hak Milik / Hak Guna Bangunan *) Nomor 104 yang terletak di Jl. Alteri Blok F No. 50, Medan

Adalah benar milik saya.

Demikian Surat ini saya buat dengan sebenarnya. Dan digunakan untuk kelengkapan dalam Pengajuan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak.

Medan, 13 September 2019
Yang menyatakan,

Meterai
6000,-

Yuda Pratama
NPWP : 10.111.1116688655

 

10. Contoh Surat Pernyataan Kerja Dari Orang Tua

Surat Izin Kerja
SURAT IJIN ORANG TUA
 

yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama   : Yuda Pratama

Umur    : 40 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan lintas Medan – Banda Aceh No 35 Binjai

Selaku Orang Tua dari anak saya :

Nama   : Dina Putri Ismail

Tempat, tanggal Lahir : Madura, 13 Juni 1995

Alamat : Jalan lintas Medan – Banda Aceh No 35 Binjai

 

Dengan ini memberikan Ijin kepada anak saya untuk bekerja di PT. Tebu Kuala Madu Langkat yang Bapak / Ibu pimpin.

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Medan, 13 September 2019
Orang Tua,

 

(Yuda Pratama)

 

 

11. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Surat Tanggung Jawab
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
 

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Andre Fermadi, S.pd

Tempat, Tanggal Lahir: Langsa, 22 Juli 1985

Alamat: Desa Suka Jadi, Kelurahan Suka Jadi, Kecamatan Hinai, Kabupaten Langkat, Provinsi Sumatera Utara, 20854

Nomor Kartu Identitas: 120533221134

Bersamaan dengan turunnya Dana Desa Suka Jadi pada tanggal 24 Janurai 2019 lalu, maka dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas pengawasan dan kebenaran penerimaan uang sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah). Dalam praktik pengawasannya, Perangkat Desa akan memberi rincian pemakaaian dana yang akan digunakan untuk kesejahteraan desa.

Resiko dalam menjalankan tanggung jawab pengawasan ini akan saya tanggung bersama tim pengawas yang lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan keadaan dan fakta yang sebenarnya, serta tidak ada paksaan sama sekali dan akan digunakan dengan sebaik-baiknya.

Hinai, 26 Januari 2019

materai 6000

Andre Fermadi, S.Pd

 

 

12. Contoh Surat Pernyataan Kesalahan

Surat Kesalahan
SURAT PERNYATAAN KESALAHAN
 

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Zikri Ihsan Fauzi

Status: Mahasiswa Semester 5 Universitas Medan Area

NIM: 15007234

Tempat, Tanggal Lahir: Hinai, 10 Oktober 1996

Alamat: Desa Suka Jadi, Kelurahan Suka Jadi, Kecamatan Hinai, Kabupaten Langkat, Provinsi Sumatera Utara, 20854

Nomor Kartu Identitas: 120567678989

Menyatakan bahwa hari Selasa, 05 Maret 2019, telah mengakui bahwa saya telah melakukan pelanggaran peraturan Universitas Medan Area (UMA) berupa melakukan Bullying dengan salah satu junior di lingkungan kampus sehingga mencemari nama almamater. Secara pribadi, saya mengakui kesalahan tersebut dan berjanji tidak akan mengulangi lagi di masa depan. Jika saya mengulanginya, maka saya bersedia untuk didrop-out dari Universitas Medan Area.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan dengan sebagaimana mestinya.

Medan, 07 Maret 2019

materai 6000

Zikri Ihsan Fauzi

 

 

13. Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

Surat  Ahli Waris
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
 

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Suami/Bapak/Kakek, (Almh. H. Joni Pratama, S.Pd) telah meninggal pada hari Selasa 31Agustus 2018 di Medan pada usia 47 tahun. Rumah kediaman beliau ketika masih hidup berada di Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur

Adapun Almarhum meninggalkan Dua orang istri dan 5 orang anak yang kemudian akan disebut sebagai Ahli Waris dan memiliki identitas di bawah ini:

Nama: Sariana Muti
Usia: 43 ( Empat PuluhTiga ) tahun
Status: Istri
Alamat: Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur

Nama: Dini Dinanti
Usia: 39 (Tiga Puluh Sembilan ) tahun
Status: Istri
Alamat: Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur

Nama: Jeri Pratama
Usia: 25 tahun (Dua Puluh Lima) tahun
Status: Anak Pertama
Alamat: Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur

Nama: Edo Putra Joni
Usia: 23 tahun (Dua Puluh Tiga) tahun
Status: Anak Kedua
Alamat: Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur

Nama: Elvita Putri Joni
Usia: 20 tahun (Dua Puluh ) tahun
Status: Anak Ketiga
Alamat: Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur

Nama: Sinta Alnisa
Usia: 17 tahun (Tujuh Belas) tahun
Status: Anak Keempat
Alamat: Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur

Nama: Novita sari
Usia: 11 tahun (Sebelas) tahun
Status: Anak Kelima
Alamat: Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur

 

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya dan sesuai dengan fakta yang ada. Adapun surat pernyataann ini dibuat di hadapan 3 orang saksi. Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini dan bersedia menghadapi tuntutan pidana maupun perdata apabila surat pernyataan ini mengandung kebohongan.

Ahli Waris:

Sariana Muti (Istri Pertama) ……

Dini Dinanti (Istri Kedua) ……

Jeri Pratama (Anak Pertama) …….

Edo Putra Joni (Anak Kedua) ……..

Elvita Putri Joni (Anak Ketiga) …………

Sinta Alnisa (Anak Keempat) …………

Sinta Alnisa ( Novita sari) …………

Saksi-saksi

Poniman (Kades)………

Umar Bakri (Uwak)…………

Samsul Arfian Ritonga (Uwak) ……..

 

 

14. Contoh Surat Pernyataan Cerai

 Surat  Cerai
SURAT PERNYATAAN CERAI
 

Yang memiliki identitas seperti di bawah ini:

Nama: Bambang Wijaya

Tempat, Tanggal Lahir: Aeh Tenang, 20 Juli 1990

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur Provinsi Sumatera Utara,

Dimana selanjutnya akan disebut sebagai Pihak Pertama

Nama:  Agustina Manulis

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 18 Agustus 1993

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat:Jalan Medan Merdeka no 13, Medan Timur Provinsi Sumatera Utara,

Dimana selanjutnya akan disebut sebagai Pihak Kedua

Dalam surat ini, kedua belah pihak dengan sepakat dan sadar, sekaligus didasarkan oleh keputusan bersama, menyatakan bahwa memutuskan bercerai. Hal-hal yang menyebabkan perceraian ini adalah karena tidak ada lagi keharmonisan rumah tangga dan tidak memiliki visi misi yang sama lagi. Adapun untuk hak asuh anak dan pembagian harta gono-gini akan dibagi berdasarkan musyawarah bersama sekaligus berlandaskan kepada hukum-hukum Islam dan Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak Pertama                                                                            Pihak Kedua

 

Irwansyah Irawan                                                                      Irma Agustina

 

Saksi-saksi

Poniman (Kades)………

Umar Bakri (Uwak)…………

Samsul Arfian Ritonga (Uwak) ……..

 

Buat dengan Teliti

Meski surat pernyataan ini terbilang jarang dibutuhkan, dan dibuatpun hanya saat- saat tetentu namun tetap saja kamu wajib mengeti serta tahu dan memahaminya. Sehingga pada saat dibutuhkan, kamu bisa membuat surat pernyataan. Dan Jangan lupa juga teliti setiap ingin membuat surat pernyataan. Gunakan bahasa Indonesia dengan baik dan benar agar lebih formal. Pastikan juga penyampaian informasi yang singkat, padat dan jelas.

Facebook Comments

Leave A Reply

Your email address will not be published.